動かない場所を見つけたら何をする？
前回は「動きすぎているところ」と「動かなすぎているところ」を見つけることの大切さについてお話ししました。
では、その場所を見つけた後に私たちはどうやって“変化”を加えていけばいいのでしょうか。臨床で部下からも「どうやって変化を与えればいいのですか？」とよく聞かれる質問です。
私が考える変化の与え方は、大きく分けて3つあります。
- 手を使って徒手的に変化を与える方法
- 環境を変えることで新しい動きを引き出す方法
- 口頭指示によって患者さんに直接働きかける方法
今回のテーマはその中の一つ、徒手的な誘導（ハンドリング）です。
特に、私が徒手的に動かすときにどんな点を意識しているかをお伝えします。
徒手誘導で意識すべき3つのターゲット
徒手的な誘導で大切なのは「何を、どう動かすのか」を明確にすることです。
私が意識しているターゲットは3つあります。
- 関節
- 筋肉
- 皮膚
この3つを使い分けることで、動かない部分に対して適切な変化を引き出すことができます。
① 関節に意識を向ける ― 軸を見極める
関節を動かすときにまず考えるのは、「どこが動く軸か」という点です。
前回の記事で紹介した脊髄梗塞の症例を例にしましょう。最終的に胸椎や胸郭の動きが乏しいと分析をしました。そう思ったので、当然それらの関節の動きを出したいわけですが、闇雲に胸郭全体を動かそうとしてもうまくいきません。ここで運動学と解剖学の知識が活きてきます。動くべきは肋椎関節であり、そこを軸として動かす必要があります。
イメージとしては開戸の開閉と同じです。
ドアノブをまっすぐ自分の方に引っ張って開ける人はいないと思います。普通は誰でも蝶番を軸に円を描くように動かすでしょう。それは運動する軸がどこかをわかっているからです。徒手的介入も全く同じで、動くべき軸を理解し、その方向に力を加えることで自然な動きを引き出せます。ですので、胸郭を両手で把持していますが、体幹の中心かつ少し後方にある肋骨関節に力が伝わるように動かします。
このような徒手的介入を行った結果、胸郭の可動性は少しずつ増えましたが、それでもまだ十分ではありません。次は肋椎関節だけではなく、肋骨間の可動性も出すことを試みました。肋間の動きを出す際にはスタビリティとモビリティの関係を意識します。例えば、肋間関節を動かしてたいと思ったら、一つの肋骨を固定（スタビリティ）し、その隣の肋骨を動かす（モビリティ）ことで、肋間関節に本来の可動性を取り戻すことができます。症例に実施に行ったことでいうと、第５肋骨を片手で止めながら、第６肋骨をもう片方の手で少しずつ動かしていきました。どこかをしっかりと固定しないと動かしたいところを相対的には動かすことができません。これはハンドリングの基本であり、丁寧に繰り返すことで胸郭だけでなくいろんな関節の動きが格段に変化します。
② 筋肉に意識を向ける ― 滑走と伸張を促す
今回の症例では、胸郭に動きを求めるだけでは十分な可動性を引き出すことが難しかったです。そこで次に見るべき場所は、筋肉です。この症例は右の広背筋がほとんど伸びませんでした。
原因はおそらく、左側の筋力低下を補うために右側が過活動となり、結果的に短縮位で固まっていたことだと推測しました。このときは胸郭が動かないように固定し、広背筋が独立して滑るような誘導を行いました。少しずつ伸長性が回復し、胸郭全体の動きにも広がりが見えてきました。
ここで大切なのは、「短縮＝サルコメアの減少」という単純な理解ではなく、筋緊張による短縮位（トーンの問題）として捉える視点です。その違いを意識するだけで触り方や動かし方が変わり、筋への反応も格段に良くなります。
③ 皮膚に意識を向ける ― 動きを制限する最表層
最後に意識すべきは皮膚です。
皮膚は一見動きに関係ないように見えますが、術後や外傷後などでは柔軟性の低下が関節可動域を制限する強い要因になります。
胸骨周囲のオペ痕などは特に影響が大きく、今後は女性スタッフと協力しながら前胸部へのモビライゼーションも検討しています。
皮膚へ介入するときは、筋や関節を動かさず、表層のみを繊細に動かすことを意識します。これは筋膜リリースに近い感覚で、タッチの柔らかさが重要です。皮膚を動かすだけでも深部組織の滑走感が変化し、動きに“ゆとり”が生まれます。
例えば、膝の変形性膝関節症に対するTKA術後症例の屈曲のROM制限という問題を考えてみましょう。
患者さんの膝前面の皮膚が突っ張っている状態で無理に伸ばすと、かえって動きに抵抗が生まれます。
むしろシワを寄せるように皮膚を緩めることで、膝が曲がる余裕ができるのです。
これは『皮膚の運動学』にも詳しく記されていますが、要は皮膚にも「滑走の方向と余裕」が必要だということです。
ウェットスーツを例に考えると分かりやすいでしょう。
ピッタリしすぎていると関節が動かしにくくなりますが、膝の部分に少しゆるみをつくると動かしやすくなります。
皮膚もまさに同じような役割を担っています。
変化を与える力は“意識”から生まれる
このように、徒手的誘導で意識すべきは「関節・筋・皮膚」の3つ。
どの層にアプローチするかを明確にし、それぞれの構造の特性に合わせた力の方向・深さ・速度を選ぶことが、患者さんの動きを引き出す鍵になります。
そして忘れてはいけないのは、この3つを使い分ける意識自体がセラピストの感覚を育てるということ。
日々の臨床で「今、自分は何を動かそうとしているのか？」と問い直す積み重ねが、必ず将来の大きな力になります。
数年後、あなたの手で患者さんの体がまるで魔法のように変わる瞬間が訪れるはずです。
どうか明日から、ひとつでもいいので挑戦してみてください。
